Alarmen gik, da en 74-årig mand en decembermorgen sidste år forlod sin stue på plejehjemmet Kongebrocentret i Christiansfeld.

Men da morgenpersonalet lidt før klokken 7 overtog vagten fra natpersonalet, fik de at vide, at der intet var at bemærke. Det kom frem i Retten i Kolding mandag.

Her begyndte retssagen mod den 74-årige mand, der er tiltalt for legemsangreb med døden til følge. Da han den 9. december forlod sin lejlighed i hus fire, gik han over til et af plejehjemmets øvrige huse og ind i en lejlighed med samme nummer som sin egen.

Manden lider af demens og troede formentligt, at han gik ind i sit eget hjem. Det gjorde han imidlertid ikke. Han gik i stedet ind til en 99-årig kvinde.

Kvinden ville have ham ud, men det ville han ikke, så han skubbede angiveligt til hende. I anklageskriftet står der, at han udøvede vold imod hende, og hun brækkede hoften og næsen, mens en skulder gik af led, så hun senere på dagen måtte opereres.

Dagen efter blev hun fundet død på Kolding Sygehus.

- Vi skal tjekke med det samme

I retten var flere af dagens vidner plejepersonale fra Kongebrocentret. De fortalte, at den 74-årige var kendt for at vandre rundt, og at han på grund af sin demenssygdom havde svært ved at finde vej.

Derfor havde han alarmer ved sin seng, ved køkkenet i lejligheden og på både terrassedøren og udgangsdøren, og der var klare retningslinjer for, hvordan personalet skulle reagere på dem.

- Når døralarmen går, så er vi nede og kigge. Det står i procedurerne, at vi skal tjekke med det samme, og den morgen har vi tjekket alarmen, men der har ikke være noget at bemærke, lød det fra et af vidnerne.

- Hvis vi ikke reagerer på alarmen, er der ingen grund til, at de har den, så vi skal gå ned og se, hvad årsagen er til, at beboeren har åbnet sin dør, sagde et andet vidne, der også fortalte, at alarmen var gået den pågældende morgen.

- Han har åbnet sin dør, så det er den, og den er gået til nattevagten, fortalte hun.

Men nattevagterne sagde ifølge fire tidligere eller nuværende ansatte fra plejehjemmet, der alle vidnede mandag, at der ikke havde været noget at bemærke.

De går nemlig ikke nødvendigvis ind i boligerne, når alarmerne lyder, da det kan virke optrappende.

Derfor var ingen tilsyneladende klar over, at den 74-årige ikke var i sin lejlighed, men i stedet havde forvildet sig ind til den 99-årige kvinde.

- Han var rigtig modbydelig mod mig

Det havde hun prøvet før, men den 99-årige havde før haft held med at få den 74-årige til at sætte sig på en stol, indtil plejehjemspersonalet kunne komme og hjælpe ham tilbage.

Det ville han dog ikke denne gang. Han blev i stedet vred over, at hun ville have ham ud og skubbede hende omkuld.

Plejehjemspersonalet fandt hende i fællesrummet foran døren til sin lejlighed. Hun fortalte, hvad der var sket, og at hun var chokeret over hændelsen. Også hendes datter talte med hende.

- Som jeg forstod det på hende, kom hun ud fra badeværelset i sin egen lejlighed, og så stod tiltalte pludselig foran hende og sagde, at hun skulle ud af hans lejlighed. Hun sagde, om ikke han kunne sætte sig ned, for det havde hjulpet før, men det virkede ikke, og så gav han hende et ordentligt skub. Han sagde 'rejs dig op for helvede', men hun sagde, 'det kan jeg jo ikke', forklarede datteren i retten med henvisning til, at hendes mor havde brækket hoften som følge af skubbet.

Hendes mor fortalte, at den 74-årige havde været 'rigtig modbydelig mod hende', men at hun ikke ønskede at anmelde ham til politiet, fordi han ikke kunne gøre for det.

Den 99-årige var ifølge familien, hendes egen læge og plejehjemspersonalet fuldstændig klar i hovedet trods sin høje alder. Også efter den voldsomme hændelse.

Det lå ikke i kortene

Datteren fortalte, at hendes mor inden operationen havde bedt hende om at købe en julegave. Hun virkede frisk mentalt, som hun plejede, og derfor lå det ikke i kortene, at datteren dagen efter skulle ringes op og få at vide, at hendes mor var død.

- Jeg burde jo nok have vidst det, for anæstesilægen sagde, at det her bliver en hård omgang, men vi var vant til at hun kunne klare alting, og der skulle meget til, før hun klagede, sagde datteren i retten.

Efter sagen undersøgte Styrelsen for Patientsikkerhed forholdene på Kongebrocentret på baggrund af tilsendt materiale fra plejehjemmet.

Her blev konklusionen følgende:

Der foreligger fyldestgørende beskrivelse i journalen af, hvordan nattevagten skulle reagere på både døralarm om natten ved straks at tilse borgeren mhp på at forebygge, at borgeren trængte ind i den forkerte lejlighed.

Vi har desuden lagt vægt på, at det fremgår af udtalelsen og journalen at nattevagten i det konkrete tilfælde havde fulgt handlingsanvisningen vedrørende døralarm, og at der i øvrigt var forsøgt yderligere forebyggende tiltag.

Det er vores samlede vurdering, at der ikke er en fremadrettet risiko for at borgere med særlige behov grundet kognitiv funktionsnedsættelser ikke modtager hjælp, pleje og omsorg, der tager hensyn til deres særlige behov.

Den 74-årige er på grund af sin demenssygdom ikke til stede i retten, men har gennem sin forsvarer Anja Hedegaard Nielsen nægtet sig skyldig i anklagen.

Retssagen fortsætter torsdag, og der ventes endelig afgørelse den 29. oktober eller 4. november.