I tre måneder forud for en skelsættende hændelse på plejehjemmet Kongebrocentret i Christiansfeld sov en 74-årig mand stort set ikke.

Det er kommet frem under den retssag, der for tiden kører mod ham ved Retten i Kolding.

Den 74-årige mand lider af demens, og den 9. december sidste år om morgenen mellem klokken 6.30 og 7 forvildede han sig ind i lejligheden til en 99-årig kvinde, der også boede på plejehjemmet.

Da hun ville have ham ud, blev han vred og skubbede hende omkuld, så hun fik så alvorlige skader, at hun efterfølgende måtte opereres. Dagen efter blev hun fundet død på Kolding Sygehus.

Det var kendt, at den 74-årige havde tendens til at vandre rundt om natten. Derfor lavede personalet på plejehjemmet et adfærdsskema over ham, fortalte et vidne i retten mandag.

- Nattevagterne fortalte, at han ikke rigtig sov om natten, og at han vandrede rundt. Vi kunne konstatere, at tiltalte måske sov to til tre timer fordelt udover natten. Første del i sin seng, resten af tiden i lænestolen eller ude i opholdsstuen, fortalte en tidligere ansat på plejehjemmet, der også tilføjede, at den 74-årige ikke sov til middag.

Derfor ville man ifølge hende registrere hans søvn, så man bedre kunne hjælpe ham. Der var også sat fire alarmer op i den 74-åriges lejlighed. En ved sengen, en ved køkkenet, en ved terrassedøren og en ved døren ud til fællesarealet på plejehjemmet.

En log fra natten til den 9. december viser, at alarmerne fra den 74-åriges lejlighed gik hele 11 gange mellem klokken 2.10 og 6.26. Fem gange reagerede alarmerne på, at der var bevægelse i hans lejlighed, mens døralarmen gik seks gange.

Den sidste alarm før hændelsen gik klokken 6.26, hvor han forlod sin lejlighed og endte med at gå over til den 99-årige kvinde, der boede i samme lejlighedsnummer som den 74-årige. Bare i et andet hus.

Fire nuværende og tidligere ansatte på plejehjemmet har forklaret i retten, at de fik at vide af nattevagterne, at der intet var at bemærke, da de var til overlevering den pågældende morgen. Derfor vidste ingen tilsyneladende, at den 74-årige var gået fra sin bolig.

Det på trods af at plejepersonalet skulle reagere på alarmerne med det samme, har nogle af vidnerne forklaret i retten.

- Hvorfor var der ikke nogen, der reagerede på, at tiltalte stort set ikke havde sovet hele natten, hvorfor reagerede ingen på alarmerne? spurgte den 74-åriges forsvarsadvokat Anja Hedegaard Nielsen, da hun torsdag kom med sine afsluttende bemærkninger i sagen.

Manglende søvn påvirker

Anneke Dapper Skaaning er psykolog med 30 års erfaring på demensområdet. Hun fortæller, at det ligesom med raske mennesker har en betydning for demensramte, når de sover for lidt.

- Hvis han kun har sovet to til tre timer om natten, så påvirker det hans kognitive evner. Han bliver endnu dårligere til at forstå, til at huske og til at klare sig, siger hun, men understreger også, at hun tager forbehold for, om han kan have sovet i løbet af dagen.

Kan manglende søvn have betydning for, hvor aggressiv man er?

- Ja, selvfølgelig. Man kan rumme mindre, hvis man sover for lidt. Det gælder for mennesker med demens såvel som for alle andre, siger hun.

Samtidig øges risikoen for, at man går i det, man kalder delir, hvis man over længere tid ikke sover nok.

- Jeg er ikke læge, men delir kan gøre, at man bliver mere forvirret, og at man kan få vrangforestillinger, siger Anneke Dapper Skanning.

Seks nuværende og tidligere ansatte fra plejehjemmet har vidnet i retssagen. Dem, der kender den 74-årige, beskriver ham som en rar mand, der blev bestemt, hvis man pressede ham.

- Hvis han sagde nej til hjælp, så skulle man ikke hjælpe. Så gik vi bare. Han kunne godt sige nej på en lidt bestemt måde, men så vidste man, at man skulle ikke hjælpe ham, men komme igen senere, lød det fra en ansat på plejehjemmet, der vidnede mandag.

Kunne han være aggressiv? spurgte anklager Susan Nielsen.

Nej, lød svaret.

Men den 9. december om morgenen blev han aggressiv, og han blev presset, for den 99-årige kvinde vidste ikke, at man skulle lade den 74-årige være, hvis han var uenig i det, man sagde.

Derfor bad hun ham om at forlade hendes lejlighed gentagne gange, og det gjorde ham vred, fortalte hun efter hændelsen.

Han havde ellers tidligere forvildet sig ind i hendes bolig, og her var det lykkes hende at få ham til at sætte sig ned, så hun kunne tilkalde personalet, men denne gang skubbede den 74-årige hende omkuld, så hun brækkede hoften, næsen, og en skulder gik af led.

Efter sagen undersøgte Styrelsen for Patientsikkerhed forholdene på Kongebrocentret på baggrund af tilsendt materiale fra plejehjemmet.

Her blev konklusionen følgende:

Der foreligger fyldestgørende beskrivelse i journalen af, hvordan nattevagten skulle reagere på både døralarm om natten ved straks at tilse borgeren mhp på at forebygge, at borgeren trængte ind i den forkerte lejlighed.

Vi har desuden lagt vægt på, at det fremgår af udtalelsen og journalen at nattevagten i det konkrete tilfælde havde fulgt handlingsanvisningen vedrørende døralarm, og at der i øvrigt var forsøgt yderligere forebyggende tiltag.

Det er vores samlede vurdering, at der ikke er en fremadrettet risiko for at borgere med særlige behov grundet kognitiv funktionsnedsættelser ikke modtager hjælp, pleje og omsorg, der tager hensyn til deres særlige behov.

Det er blevet besluttet, at den 74-årige ikke skal være til stede i retten på grund af hans demenssygdom. Han har gennem sin forsvarer nægtet sig skyldig i anklagerne.

Der ventes at falde dom i sagen tirsdag den 29. oktober.